O ROL DE PROCEDIMENTOS E OS CIRURGIÕES-DENTISTAS

O Rol de Procedimentos Odontológicos ampliou a cobertura mínima obrigatória para os beneficiários de planos de saúde que cobrem procedimentos médicos e odontológicos. Dentre as alterações previstas, destacam-se a inclusão de transplantes de medula óssea; aumento do número de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e nutricionista; implante de marcapasso e colocação de coroa unitária e bloco.

Todos os planos novos (contratados após 1º de janeiro de 1999) deverão cumprir a Resolução Normativa nº 211, publicada em 12 de janeiro de 2010.

Foram 16 novos procedimentos odontológicos incluídos na cobertura mínima dos planos de saúde bucal. No total, cerca de 12 milhões de pessoas que utilizam os planos odontológicos, ou 6% da população brasileira, serão beneficiadas com a nova norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A revisão que originou a nova norma contou pela primeira vez com a participação de um grupo técnico composto por representantes de operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços e entidades de defesa do consumidor, entre outros atores do mercado de saúde suplementar.

Reajustes

Durante o anúncio da medida, o diretor da ANS, Alfredo Cardoso, falou sobre o reajuste anual das operadoras. Segundo ele, as mensalidades serão reajustadas em maio, antes de o novo rol entrar em vigor. Por isso, não englobará a previsão de gastos extras com a inclusão das novas coberturas médicas e odontológicas.

O Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (Sinog), que representa 135 operadoras de planos deste segmento, afirma que o aumento dos custos para as operadoras será inevitável.

Esse raciocínio, porém, é questionado pelo representante do CFO na ANS, o conselheiro federal Benicio Mesquita. “Será que o que está em jogo não seria a forma das operadoras gerirem seu negócio? Afinal, na análise e na comparação dos planos, percebemos que os planos médicos investem, em média, 85% em assistência (gastos com prestadores e usuários), enquanto os odontológicos investem, no máximo, 60%. Assim, se as operadoras de planos odontológicos diminuíssem sua margem de lucro não seria necessário onerar os beneficiários, e ainda poderiam pagar melhor seus prestadores”, explica.

Atenção aos contratos

De acordo com a assessoria da ANS, as operadoras exclusivamente odontológicas – que somavam 478 até setembro de 2009 – não seguem um índice máximo de reajuste. O órgão regulador entende que a concorrência torna a intervenção desnecessária.

Além disso, existe um limite de alcance da regulação no que se refere à relação entre operadoras e prestadores. Para a Agência, o acordo entre as partes é fruto de um contrato, assinado voluntariamente, que estipula valores a serem pagos por serviços e produtos, condições de reajustes e a opção de rescisão contratual. Ou seja, cabe ao cirurgião-dentista a certificação das normas assinaladas no contrato.

Para o conselheiro federal Benicio Mesquita, “o cirurgião-dentista não deve aceitar trabalhar por preços irrisórios, abaixo do valor mínimo necessário para custear, manter e exercer a sua profissão”. O CD deve ficar atento ao valor pago pelas operadoras. “Ninguém deve aceitar receber menos do que o valor de custo de cada procedimento. Do contrário, estará fadado ao desequilíbrio financeiro, sendo inevitável o desvio de recursos de outras fontes para subsidiar e contribuir para o enriquecimento dos planos de saúde que lhe pagam mal”, conclui.

A recomendação, sempre, é para que o profissional busque orientação junto às Comissões Estaduais de Convênios e Credenciamentos através dos CROs, sindicatos e associações, haja vista que os valores são variáveis de Estado para Estado.

Novas ofertas = mais procura

Segundo Mesquista, “o impacto será positivo, pois o novo rol trará mais benefícios aos seus usuários, que antes não tinham acesso aos novos procedimentos. Isso certamente vai provocar o aumento do volume de trabalho dos cirurgiões-dentistas. Além disso, a ampliação da cobertura ensejará potencialmente o aumento do número de usuários de planos odontológicos“.

Ele destaca, ainda, outro aspecto: do universo formado por 94% da população, que não possui planos odontológicos, grande parte continuará buscando os cirurgiões-dentistas para cuidar de sua saúde bucal.

Seja como for, o cálculo desse tipo de impacto só poderá ser realizado após a vigência das novas coberturas. A recomendação é que tanto a população quanto os prestadores de serviço fiquem atentos às mudanças. Para o conselheiro do CFO, essa atenção, no caso dos cirurgiões-dentistas, deve ser projetada sobre os contratos a serem assinados com as operadoras, para que se evite “o risco de pagar para trabalhar”.

PERGUNTAS MAIS FREQUENTES SOBRE O ROL 2010

O que é Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem, dentre as atribuições estabelecidas pela Lei nº 9.961, de 28/01/2000, a elaboração de uma lista contendo os procedimentos de cobertura obrigatória nos planos de saúde comercializados a partir da vigência da Lei nº 9.656/98, de 03/06/98. Essa lista, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência) contratados pelos consumidores a partir de 02 de janeiro de 1999. Para os contratos antigos, assinados antes da vigência da Lei, vale o que estiver estabelecido no contrato.

Quantos procedimentos foram incluídos no Rol 2010?

Estabelecido pela norma Resolução Normativa RN nº 211/2010, o Rol 2010 estabelece a inclusão de 54 procedimentos para os planos de saúde médico-hospitalares e 16 procedimentos para os planos odontológicos. Para os 2 casos, válido para contratos novos, isto é, a partir da Lei nº 9.656/98.

Quais as principais inclusões?

Marca-passo multissítio; transplante alogênico de medula óssea; cirurgias vídeo-torácicas, oxigenoterapia hiperbárica; aumento do número de consultas com nutricionistas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. A segmentação odontológica também recebeu inclusões, como a colocação de coroas e blocos.

Quais as mudanças mais significativas trazidas pelo Rol 2010?

A obrigatoriedade da cobertura para os acidentes de trabalho, a regulação da internação domiciliar quando em alternativa à internação hospitalar. Além disso, a RN nº 211 formaliza a periodicidade de dois anos para as revisões do rol.

Quando entra em vigor o Rol 2010?

Dia 7 de junho do mesmo ano. Até lá, as operadoras terão tempo de contratualizar nova rede de prestadores com capacidade de cobrir os novos procedimentos.

Como é avaliado o impacto econômico-financeiro das atualizações do rol?

A ANS tem uma metodologia que avalia os impactos do rol para as operadoras de planos de saúde. O que se vem observando é que nem sempre o rol traz impactos econômico-financeiros para as empresas. Tal qual foi feito com o rol atualmente em vigor, a ANS vai monitorar por um ano e verificar qual a fatia que vai incidir sobre o eventual aumento de custos.

Haverá impactos sobre o próximo reajuste?

O Reajuste de 2010 não será influenciado pelas novas coberturas, já que o novo rol só entra em vigor após a divulgação do índice deste ano. No cálculo do reajuste de 2011, a ANS vai analisar os dados e avaliar se houve algum tipo de impacto.

Os planos coletivos passarão a cobrir acidentes de trabalho e saúde ocupacional?

Sim. Agora os individuais e os coletivos terão que oferecer esse tipo de cobertura. Todos os acidentes de trabalho terão cobertura conforme os procedimentos listados no rol para cada segmentação de plano de saúde (ambulatorial, hospitalar, odontológica etc).

Os planos odontológicos deverão cobrir os honorários profissionais e materiais utilizados pelos dentistas nos casos de atendimento odontológico hospitalar por imperativo clínico?

Sim. A Resolução Normativa 167/08 estabelece que a estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais, passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitam de suporte hospitalar para a segurança do paciente, deverão ser cobertos nos planos de segmentação hospitalar e referência. Os materiais odontológicos e honorários profissionais do dentista, referentes à execução dos procedimentos em casos de imperativo clínico, deverão ser cobertos pelos planos de segmentação odontológica, desde que estejam contemplados no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS.

Como se dá a cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde?

Órteses e próteses, cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, têm cobertura obrigatória nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656/98.

Cabe ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características do implante a ser utilizado – dimensões, material de fabricação (aço, titânio, cerâmica, entre outros) e tipo (cimentado, não cimentado, por exemplo) -, e justificar clinicamente a sua indicação, quando solicitado. A operadora pode escolher a marca e a procedência do implante a ser coberto, desde que este atenda às especificações determinadas pelo médico assistente.

Ressaltamos que o entendimento desta Agência está em consonância com o Parecer CFM nº 16/08, no qual se afirma que não há justificativa para o médico excluir marca comercial de produtos e/ou instrumentos para procedimentos, sendo garantido a ele o conhecimento antecipado de cadastro destes no âmbito do seu trabalho.

Materiais de origem estrangeira que possuem registro válido na Anvisa são considerados nacionalizados e, por este motivo, contam com cobertura pelos planos de saúde. Nas situações em que a operadora discorde da indicação do médico assistente (por exemplo, quanto ao tipo de material a ser utilizado), deve ser aplicado o procedimento definido no art. 4º, inciso V, da Resolução CONSU n.º 8/98.

A operadora é obrigada a disponibilizar cirurgião buco-maxilo-facial em sua rede ou a presença de um médico crânio-facial supre sua ausência?

Os procedimentos e eventos listados no rol atualizado pela RN nº 167/08 poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe.

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